Formulieren


Intakeformulier

  • Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. De ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt er geen informatie aan derden verschaft. Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van uw geboortedatum aan het dossier gekoppeld.
  • Is er overig onderzoek verricht? Zo ja, wat waren de bevindingen? *Indien aanwezig, graag uitslagen en onderzoeksresultaten meenemen naar het eerste consult.
  • Kunt u in chronologische volgorde uw voorgeschiedenis omschrijven? - Welke aandoeningen, operaties, ongevallen heeft u gehad? - Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bijv. werksituatie/zwangerschap/psychisch) - Bezoeken aan verre landen buiten Europa (i.v.m. infecties, parasieten, bacteriën, etc.)
  • Zou u hier aan willen kruisen welke punten voor u van toepassing zijn.
 

Vertificatie



Maak een afspraak