0546-700217 06-41557330

Vragenlijst corona-virus RIVM


Vragenlijst corona-virus - RIVM

  • Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst vanwege het corona (COVID-19) virus zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Dit is verplicht en het is noodzakelijk om veilig te kunnen behandelen. Aan het begin van de behandeling zullen de gegevens met u worden besproken. De ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt er geen informatie aan derden verschaft. Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van uw geboortedatum aan het dossier gekoppeld.
 

Verificatie



Maak een afspraak